W ostatnich tygodniach zauważono spadek nieautoryzowanych zmian planów w ramach Ustawy o Przystępnej Opiece Zdrowotnej (ACA), co potwierdzają federalni regulatorzy. Centrum Medicare i Medicaid, które nadzoruje ACA, wskazuje na prawie jedną trzecią redukcję skarg konsumenckich, co jest efektem działań mających na celu zapobieganie problemom związanym z rejestracją i zmianami planów. W tym roku do sierpnia zgłoszono ponad 274 000 skarg.
Obecnie trwa coroczny okres otwartej rejestracji ACA, który rozpoczął się 1 listopada. To test dla wprowadzonych zmian: czy uda się ograniczyć oszustwa ze strony nieuczciwych agentów lub biur brokerskich bez znacznego spowolnienia procesu rejestracji lub zmniejszenia liczby osób zapisujących się na ubezpieczenie zdrowotne w 2025 roku?
Sabrina Corlette z Centrum Reform Ubezpieczeń Zdrowotnych Uniwersytetu Georgetown zauważa, że istnieje ryzyko utrudnienia dostępu do ubezpieczenia dla osób potrzebujących ochrony zdrowotnej poprzez zaostrzenie przepisów mających na celu walkę z oszustwami.
W lipcu CMS ogłosiło nowe wymagania dotyczące pewnych typów zmian polis, które będą wymagały trójstronnych rozmów telefonicznych między konsumentem a przedstawicielem agencji oraz brokerem. W sierpniu agencja zakazała dwóm platformom internetowym współpracy z healthcare.gov ze względu na obawy związane z niewłaściwymi zmianami planów.
CMS zawiesiło również dostęp do rynku ACA dla 850 agentów podejrzewanych o udział w nieautoryzowanych przełączeniach planów. Mimo to nowe przepisy mogą skomplikować proces rejestracji i wydłużyć czas oczekiwania; klienci mogą być zmuszeni czekać w kolejce na trójstronną rozmowę lub szukać nowego agenta po zawieszeniu dotychczasowego.
Eksperci zalecają konsumentom szybkie działanie podczas tegorocznej rejestracji, aby uniknąć długiego oczekiwania na połączenia telefoniczne z pracownikami healthcare.gov. Ronnell Nolan, prezydent Health Agents for America, podkreśla konieczność szybkiego działania.
Jednocześnie pojawiają się doniesienia o tym, że niektórzy nieuczciwi agenci już opracowują sposoby omijania zabezpieczeń antyfraudowych wdrożonych przez CMS. Nolan zaznacza jednak: „Oszustwa i nadużycia nadal występują”.
Brokerzy odgrywają kluczową rolę w procesie rejestracji większości osób korzystających z planów ACA i otrzymują miesięczne prowizje od ubezpieczycieli za swoje usługi. Konsumenci mogą porównywać plany lub samodzielnie dokonywać zapisów online poprzez federalne lub stanowe strony rynkowe oraz korzystać z pomocy certyfikowanych doradczych asystentów.
CMS zwiększa wsparcie operacyjne swoich centrali obsługi klienta dostępnych przez całą dobę oraz przewiduje minimalne czasy oczekiwania przy trójstronnych rozmowach telefonicznych. Te rozmowy są wymagane tylko wtedy, gdy agent niezwiązany wcześniej z danym klientem chce zmienić jego zapis lub zakończyć jego ochronę zdrowotną.
Problem nieautoryzowanych przełączeń istnieje od dłuższego czasu i nasilił się podczas ubiegłorocznego sezonu otwartej rejestracji. Brokerzy wskazują głównie na łatwość dostępu do informacji o ACA przez nieuczciwych agentów jako przyczynę tego stanu rzeczy; wystarczy im imię osoby oraz jej data urodzenia i stan zamieszkania.
Nieautoryzowane przełączenia mogą prowadzić do wielu problemów dla konsumentów – wyższych kosztownych składek czy braku dostępu do preferowanych lekarzy czy szpitali. Niektórzy klienci otrzymali rachunki podatkowe związane z polisami udzielającymi kredytowania składek premium bez ich kwalifikacji.
Praktyka ta stała się politycznym obciążeniem dla administracji Bidena; krytyka płynęła zarówno ze strony demokratycznych jak i republikańskich ustawodawców dotycząca potrzeby większej kontroli nad działaniami oszustw oraz skutków decyzji administracyjnych umożliwiających bardziej hojne subsydia premium oraz specjalne okresy zapisu.
Działania podjęte w tym roku przeciwko nieautoryzowanym zapisom dotyczą rynku federalnego używanego przez 31 stanów; pozostałe stany prowadzą własne witryny internetowe oferujące dodatkowe zabezpieczenia przed nadużyciami.
CMS twierdzi jednakże, że ich wysiłki przynoszą rezultaty – wskazując m.in., że liczba skarg spadła o 30%. Agencja zauważyła także znaczną redukcję przypadków zamiany nazwisk agentu przez konkurencyjnych brokerach próbujących zdobyć klientów dla prowizji miesięcznych wypłacanych przez ubezpieczycieli.
Mimo to decyzja o zawieszeniu 850 agentów spotkała się z krytyką grup brokerskich zwracających uwagę na brak możliwości odpowiedzi przed podjęciem działań dyscyplinarnych wobec nich.