Dostawca ubezpieczeń zdrowot dla seniorów z zachodniego Nowego Jorku oraz dyrektor generalny jego działu analityki medycznej zgodzili się na zapłatę do 100 milionów dolarów w celu rozwiązania zarzutów Departamentu Sprawiedliwości dotyczących oszukańczego fakturowania za stany zdrowot, które były przesadzone lub nie istniały.
Independent Health Association z Buffalo, która prowadzi dwa plany Medicare Advantage, zapłaci do 98 milionów dolarów. betsy Gaffney, dyrektor generalna firmy zajmującej się przeglądem dokumentacji medycznej DxID, uiści 2 miliony dolarów zgodnie z umową ugodową. Żadne z nich nie przyznało się do winy.
„Dzisiejszy wynik wysyła jasny sygnał do społeczności medicare Advantage,że Stany Zjednoczone podejmą odpowiednie działania przeciwko tym,którzy świadomie składają zawyżone roszczenia o zwrot kosztów” – powiedział Michael granston,zastępca prokuratora generalnego DOJ podczas ogłoszenia ugody 20 grudnia.
Frank Sava, rzecznik Independent Health, w oświadczeniu stwierdził: „Zarzuty DOJ są jedynie oskarżeniami i nie ustalono jeszcze odpowiedzialności. Ta ugoda nie jest przyznaniem się do winy; pozwala nam uniknąć dalszych zakłóceń i kosztownych procesów w sprawie trwającej od ponad dekady.”
Zgodnie z umową Independent Health dokona „gwarantowanych płatności” w wysokości 34.5 miliona dolarów w ratach od 2024 roku do 2028 roku. To czy zapłaci maksymalną kwotę zależy od wyników finansowych planu zdrowotnego.
Michael Ronickher, prawnik whistleblowera Teresy Ross, określił tę ugodę jako „historyczną”, twierdząc że to największa płatność jaką kiedykolwiek otrzymał plan zdrowot wyłącznie na podstawie zarzutów o oszustwo zgłoszonych przez whistleblowera. Była to również jedna z pierwszych spraw oskarżających firmę zajmującą się analizą danych o pomoc planowi zdrowotnemu w zawyżaniu opłat.
W pozwie whistleblowera Teresa Ross oskarżyła dostawcę ubezpieczeń Medicare Advantage o fakturowanie rządu za fałszywe diagnozy. Ugoda ta jest najnowszym przykładem działań whistleblowerowych dotyczących rzekomego oszustwa fakturacyjnego przez ubezpieczyciela Medicare Advantage. Plany te są prywatnymi programami zdrowotnymi obejmującymi ponad 33 miliony członków i stanowią ponad połowę wszystkich osób uprawnionych do Medicare.
Jednakże wraz ze wzrostem popularności Medicare Advantage regulatorzy federalni borykają się z problemem zapobiegania zawyżaniu stanu pacjentów przez plany zdrowotne celem zwiększenia swoich dochodów.
Whistleblowerzy tacy jak Ross pomogli rządowi odzyskać setki milionów dolarów nadpłat związanych z domniemanym nadużywaniem kodowania medycznego. Ross ma otrzymać co najmniej 8.2 miliona dolarów według Departamentu Sprawiedliwości.
Ross zauważyła, że CMS „stworzył nagrodę” dla planowców zdrowia dodających kody diagnoz podczas przeglądania dokumentacji pacjentek — a to czy te kody były dokładne czy nie „nie wydawało się martwić niektórych ludzi”.„Miliony dolarówwypływają od CMS za diagnozy które nie istnieją,” powiedziała Ross w wywiadzie dla KFF Health News.
Skarga cywilna DOJ wniesiona we wrześniu 2021 roku była nietypowa ponieważ dotyczyła przedsięwzięcia analityki danych — oraz jego najwyższego kierownika — za rzekome generowanie fałszywych płatności.
DxID specjalizował się w analizowaniu elektronicznych kartotek medycznych aby uzyskać nowe diagnozy dla pacjentek — zatrzymując nawet do 20% pieniędzy jakie generował dla planu zdrowotnego według pozwu mówiącego że Independent Health korzystało z usług tej firmy od 2010 roku aż do jej zamknięcia w 2021 roku.
Gaffney reklamowała swoje usługi jako „zbyt atrakcyjne by je przeoczyć”, według skargi Departamentu Sprawiedliwości.
„Nie ma opłat początkowych; my dostajemy wynagrodzenie dopiero gdy Ty dostajesz wynagrodzenie i pracujemy na procentach rzeczywistych udowodnionych odzyskanych kwot,” mówiła Gaffney według skargi.
CMS stosuje skomplikowany wzór który wypłaca wyższe stawki dla chorych pacjentek a mniej dla osób cieszących się dobrym stanem zdrowia. Plany muszą przechowywać dokumentację medyczną potwierdzającą wszystkie diagnozy które podkreślają celem uzyskania zwrotu kosztóww
Independent Health naruszył te zasady fakturując Medicare za szereg schorzeń które były albo przesadzone albo niewspierane przez dokumentację medyczną pacjenta; przykładowo wystawiano rachunki za leczenie przewlekłych depresji które zostały rozwiązane – tak wynika ze skargi.
W jednym przypadku mężczyzna lat87 został zakwalifikowany jako mający ”ciężką depresję” mimo iż jego historia choroby wskazywała że problem był „przejrzysty”, zgodnie ze skargą.
DxID także wskazało przewlekłą chorobę nerek lub niewydolność nerek “w braku jakiejkolwiek dokumentacji sugerującej iż pacjent cierpiał na te schorzenia,” mówi pozew.
Przeszłe schorzenia takie jak ataki serca wymagające obecnych zabiegóww również były kodowane według DOJ.
Pozew twierdzi że Gaffney powiedziała iż rozpoznanie niewydolności nerek było “warte mnóstwo pieniędzy dla IH [Independent Health] a większość ludzi (ponad)70 lat ma je na pewnym poziomie.”
Ross wnosiła sprawę whistleblowera już w2012 roku przeciwko Group Health Cooperative Seattle – jednej najstarszych grup zarządzanej opieki kraju.
Ross będąc byłym menedżerem kodowania medycznego tamtejszej placówki twierdzi że DxID przedstawiło więcej niż30milionowe roszczenia chorobowe – wiele których było nieważnych – na rzecz GroupHealthza lata2010i2011.W przykładzie Ross twierdzi iż plan wystawiwszedokumentację dotyczącą “ciężkiej depresji” u pacjenta którego lekarz określiłem jako mającego “niesamowicie słoneczne usposobienie.”
GroupHealth znana teraz jako Kaiser Foundation health Plan of Washington zaprzecza wszelkim wykroczeniom.Ale rozwiązałam sprawę cywilną listopada2020roku zgadzającsiędopłatnością6milionównasze pieniądze.DOJ wniósło drugie powództwo jużw2021roku przeciwko IndependentHealth który także korzystałem usług DxID
Ross powiedziałaże straciłam pracę po ujawnieniu jej sprawyw2019roku i była bezrobotna niemożliwie zdobycie innej pracy związanej zkodingiemmedycznym
“Bywały trudne chwile ale przetrwaliśmy,” dodałam.Ross lat60powiedziałazostałam teraz“szczęśliwie emerytowana.”
whistleblowerowie pozywajązgodniezprawem false Claims Act- federalnym prawem datowanym napoczątku wojny secesyjnej umożliwia prywatnym obywatelom ujawnianieoszustwach wobec rządu idzielićsiędowdowodzie
Co najmniej dwudziestka takich pozwóww skierowanychdoMedicareAdvantageplanuwskazującychnaprzesadzanie ciężkościschorób- praktyka znana branży jako ”upcoding”.Poprzedniugodywyniosłyponad600milionównasze pieniądze
Whistleblowers odegrali kluczową rolê utrzymywaniu odpowiedzialnościprojektantòwsystemòwnikòws
Podczas gdy dziesiątki audytòwcms zakończyliże planyzdrowe nadmierne obciążałyrząd agencja zrobiławiele aby odzyskać pieniądze dlarządowego budżetu
W niespodziankowej akcji pod koniec stycznia2023CMS ogłosili żezgodzi siêna rozliczenie tylko czesci szacunkowych dziesięcioleci nadpłatujakich odkryto poprzez audyty datujące siêdo2011i niemogącym nakładać dużych kar finansowychnaplanachzdrowotni ażdoaudytuwpłatwch20018którejeszcze muszę być wykonane.Jak dużoplani końcuzaplatybędziejasne
