Pracownicy Medicare sprzeciwiają się wezwaniu federalnego nadzorcy do zaostrzenia kontroli wizyt domowych realizowanych przez plany zdrowotne Medicare Advantage. Nadzorca twierdzi, że praktyka ta może prowadzić do marnotrawstwa miliardów dolarów podatników rocznie.
Pod koniec października audyt przeprowadzony przez inspektora generalnego Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej wykazał, że ubezpieczyciele uzyskali 7,5 miliarda dolarów w 2023 roku z diagnozowania schorzeń zdrowotnych, które nie skutkowały żadnymi usługami medycznymi. Około 4,2 miliarda dolarów pochodziło z ocen zdrowotnych przeprowadzanych w domach pacjentów.
Erin Bliss, asystent inspektora generalnego, poinformowała mnie, że plany te generują miliardy dolarów bez zapewnienia jakiejkolwiek opieki dla schorzeń medycznych wskazanych podczas wizyt domowych, w tym poważnych chorób takich jak cukrzyca czy depresja.
Jednakże to regulatorzy z Centrum Medicare i Medicaid mają władzę ograniczyć fakturowanie związane z wizytami domowymi i wydaje się, że nie są poruszeni krytyką ze strony OIG.
W oświadczeniu dla KFF Health News rzecznik CMS Alexx Pons stwierdził, że agencja „docenia przegląd OIG w tej kwestii” i będzie kontynuować badania tego zagadnienia.
W formalnej odpowiedzi opublikowanej w raporcie audytu CMS wyraziło sprzeciw wobec wezwania nadzorcy do ograniczenia stosowania ocen zdrowotnych w obliczaniu wysokości płatności dla planów zdrowotnych. Osoby korzystające z Medicare „powinny mieć dostęp do opieki odpowiednio świadczonej w warunkach domowych”, napisało CMS.
Ubezpieczeniowy sektor jest zgodny z tym stanowiskiem. Heather Soule, rzeczniczka UnitedHealthcare – największego kontrahenta Medicare Advantage – stwierdziła, że OIG wyciągnął „niewłaściwe wnioski”. Ubezpieczyciel ten odpowiada za około dwie trzecie płatności związanych z wizytami domowymi oraz analizą danych pacjentów wymienionych w audycie.
Soule dodała: „Wizyty domowe są jednymi z najbardziej kompleksowych i dokładnych ocen stanu zdrowia pacjenta oraz jego otoczenia fizycznego dostępnych w systemie ochrony zdrowia; pomagają one identyfikować potrzebną dalszą opiekę dla zdecydowanej większości pacjentów”.
Plany Medicare Advantage obsługują ponad 33 miliony Amerykanów – to więcej niż połowa osób uprawnionych do korzystania z programu Medicare. Wydatki rządowe na ten program dominowany przez kilka prywatnych firm ubezpieczeniowych mają osiągnąć 462 miliardy dolarów w tym roku. Branża argumentuje, że większość uczestników programu jest usatysfakcjonowana otrzymywaną opieką i zazwyczaj ponosi mniejsze koszty własne niż osoby objęte oryginalnym programem Medicare.
Jednak krytycy programu wskazują na lata federalnych audytów oraz pozwy od sygnalistów ujawniające wiele przypadków przesadzonego przedstawiania stanu zdrowia pacjentów przez niektóre plany ubezpieczeniowe celem zwiększenia swoich dochodów.